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2024年10月22日，2024年医保基金监管趋势相通会暨蓝皮书发布会在京召开，由《中国医疗保障》杂志社研创、社科文件出书社出书的第三册医保基金监管蓝皮书：《中国医疗保障基金监督管制发展论说（2023～2024）》谨慎发布。蓝皮书旨在系统精采医保基金监督使命阶段性进展获胜，长远开展重心问题专题研究，推动表面改换和推行教悔鉴戒。为顽强守住医保基金安全底线，已毕好、景仰好、发展好最广泛东谈主民的根蒂利益，提供强有劲的决议参考和智商复旧。来自国度医保局、中国医疗保障研究会、皆门医科大学国度医疗保障研究院，以及高校院所、医疗机构、地方医保部门和媒体界的近百名代表出席行径，共同分析研判基金监督使命现时场面及发展趋势，计议提高医保基金监管质效的对策淡薄。

国度医保局基金监管司副司长谢章澍在致辞中先容，国度医保局自缔造以来，顽强贯彻落实党中央、国务院决议部署，永恒把景仰医保基金安全看成首要任务，不断加大监督检讨力度，探索完善监管方式，建立健全长效机制，平安酿成打击欺欺诈保高压态势。相称是本年以来，对持宽严相济、标本兼治、守正改换、详细施策，在进一步强化基金监管上，得到了积极获胜。罢休9月，国度飞检已覆盖世界扫数省份，检讨定点医药机构500家，查出涉嫌违法金额 22.1亿元。其中，凭据大数据模子陈迹，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺欺诈保机构111家。本年1至9月，世界各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。现时医保基金监管力度连续加大但场面仍是复杂。下一步，国度医保局将从推动漂荡检讨扩面、作念实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面连续发力，顽强景仰好医保基金安全。

皆门医科大学国度医疗保障研究院实施院长、中国医疗保障研究会副会长、蓝皮书主编应亚珍论说蓝皮书中枢不雅点。蓝皮书指出，前一阶段我国医疗保障基金监督使命陆续强力鼓吹。

一是连续平安基金监管高压态势。通过漂荡检讨、专项整治和浮浅监管相伙同，打击欺欺诈保使命不断走向长远。同期，法度举报奖励，以问题为导向，加强重心限制监管，使监督使命愈加聚焦、精确。哄骗医保、公安合伙督导挂牌和要紧案件同步上案等机制，打击整治着力显豁提高。加强宣传曝光，活用正反两方面典型，发扬正向激发、警示震慑作用。

二是进一步建立健全基金监管长效机制。加速鼓吹医疗保障基金监管轨制体系改造，加速构建基金监管法治体系，强化部门详细监管机制，同期，以信息化赋能推动基金监管向数字化监管转型，连续擢升监管质效。

三是探索酿成了一批地方特质监管模式和改换教悔。如“两试点一示范”先进教悔在上海、湘潭、赣州、吉安、南宁等地得到进一步引申应用；江西、山西等地聚焦重心限制，开展专项监测，强化重心风险防控等举措，切实发扬景仰基金安全蹙迫作用。

蓝皮书觉得，现时医保基金监管仍濒临一系列的挑战，主要表当今五个方面：

一是医保基金耐久可连续初始压力增大，在经济社会发展水平、专家财力、东谈主口老龄化日本乱伦，以及医药用度增长供给侧驱能源苍劲等多身分影响下，医保筹资与待遇保障濒临“双重压力”。

二是医保基金监管法治建筑相对不完善，多档次规定体系建筑任务穷苦。

三是医保基金监管监管力量不及、监管才调有待擢升，难以恰当大批的监管业务需要和监管场面发展等问题仍是存在。

四是医保政策的调养引起医保基金使用步履发生变化，一些新风险、新挑战陪同医保改造全面深化而来。

五是监管科技的使器具有双重脾气，被监管主体试图哄骗科技遁入监管或已毕罪犯赚钱，监管方与被监管方博弈升级。同期，医保基金监管也管待着新的机遇，在党中央和国务院的高度爱好下，景仰医保基金安全酿成共鸣；世界长入医保信息平台建成，奠定了实施大数据应用基础；跨部门详细监管模式长远鼓吹，缩短了轨制性往复本钱；医保改造快速鼓吹，政策购买调控供给步履等。

蓝皮书淡薄，医保基金监督使命要对持以东谈主民健康为中心， 完善基金监管体系建筑，健全医保基金监管多档次规定体系。要着眼系统性布局，促进医保、医疗、医药协同发展和惩办。通过部门协同联动，激发和遏抑并举，聚焦源泉惩办，科学地点定点医药机构，携带法度合理使用医保基金。要健全监督管制、协同监管、跨区域监管规则等机制，强化医保数据赋能，不断提高基金监管的专科性、精确性、效益性，灵验破解种种监管难题。另外，淡薄定点医药机构适应医疗医保高质料发展的总体条目，强化自我管制主体职守，建立健全医保服务、财务、信息安全等里面管制机制，不断擢升紧密化管制水平，履行行业自律合同，自愿接管医保监管和社会监督，共同景仰医保基金安全和灵验使用，已毕医保与病院可连续发展。

在医保基金监管趋势相通花样，来自学界、医保部门、医疗机构和医保科技企业的8名代表别离从表面、推行和工夫层面作念了专题共享。

中国职业学会薪酬福利专科委员会会长、研究员谭中庸觉得，医保基金监管的数字化转型应从清点基金监管业务、建立医保基金全链条监管体系、强化医保基金监管的数字化意志、提高对医保基金监管数字化转型升级意旨的阐发等方面入部下手。

中国社科院经济研究所研究员王震觉得，数智化是擢升监管效率、提高基金使用着力的主要路线，是长效机制建筑的基础和关键。基金监管的长效机制应镶嵌到医保惩办体系和惩办才调当代化过程中，融入到医督察制的各个花样，要在“查找”问题的同期，愈加详细于风险慎重。

北京市医保局副局长颜冰觉得，医保基金监管要打好“组合拳”，建立健全监督检讨、规则法度化、举报奖励、社会监督、信用监管、详细监管监管轨制体系，不断完善点、线、面相伙同的监督检讨体系，积极构建“横向协同、纵向联动”监管规则格式，研究建立事先自律风控、事中审核结算、过后监督检讨全经过智能监管管制体系，加速鼓吹“非现场监管为主、现场检讨为辅”的监管新模式，充分调遣社会监督力量，织密织牢医保基金监管网。

浙江省医保局副局长艾川觉得，医保基金使用常态化监管体系应以贤慧医保平台为依托，不断擢升医保基金监管着力。浙江在“贤慧医保”平台上建立了以大数据为依托的动态过后监管体系，围绕卡连合、门诊极度、极度购药、高频就诊、体检入院、慢特病东谈主群、阐发入院等7种高频类型开展数据分析、模子建立，自2022年上线以来，预警波及统筹基金支拨金额27.37亿元，风险就诊条数649.62万条。

天津市医疗保障基金监督检讨所副长处董芳觉得，医保基金监管既需要充分发扬医保系统里面监管协力，各级医保部门应在土产货之间和外乡之间建立行政处罚和协议处理联动、交叉互查使命机制以及极度数据推送协查机制。同期也需要充分发扬外力作用，与相干部门建立合伙检讨、信息互通使命机制，已毕跨部门协同监管，达到合伙惩责后果。

北京大学肿瘤病院医疗保障服务处副处长刘忆示意，公立病院必须切实落实医保基金监管的主体职守，伙同临床医疗服求本色，以患者需求为导向，建立健全里面管制轨制，不断擢升基金使用的安全性。此外，通过强化基金监管，病院不错优化资源树立，促进合理诊疗，探索医疗服务和医督察制的协同发展之路。

金仕达卫宁首席政策官茅煜宸觉得，大数据与医保智能审核“两库”有机伙同，可进一步擢升监管准确性。同期，大数据能打破传统监管技能的旁边，捏取某些较为覆盖复杂的作歹违法问题。另外，大数据伙同东谈主工智能，大概对种种病例、诊疗过程、定点机构步履特征等同样性进行量化分析，更为精确、实时地发现作歹违法风险。

起源：中国日报网

原标题：《 <中国医疗保障基金监督管制发展论说（2023～2024）> 在京发布》